非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种由于脂肪在肝脏沉积造成肝脏脂肪样变性而引起的临床病理综合症。近年来，随着人群生活水平的提高及饮食习惯的改变，NAFLD的发病率逐渐升高，很大程度上影响了居民的身体健康及生活质量[1]。NAFLD可以造成不同程度的肝纤维化，引起肝脏组织及功能损伤，诱发肝硬化、肝功能衰竭甚至肝癌，因此掌握本病的流行病学分布非常重要[2]。本研究选取天津市胸科医院体检中心承担的某区域职工体检任务的相关人群，对该区域的NAFLD的流行病学特点及高危因素进行分析，旨在获得了解本区域乃至天津市的NAFLD人群分布特点及并提示高危人群，更好地指导NAFLD高危人群的筛选，早期诊断及干预，以期取得良好的诊治效果，改善人群的生活生命质量。 
　　1资料与方法 
　　1.1一般资料  本研究资料来自于2015年1月～2017年10月天津市胸科医院体检中心系统收集的部分单位职工集体健康体检数据资料，共7528人。所有纳入研究的健康体检者均签署知情同意书。执行体检前询问个人史，并进行相关体格检查。根据纳入标准最终有3256人纳入本研究。其中，男性1560人，女性1696人，年龄21～75岁，中位年龄46岁;其中医务人员231人（7.09%），公务员266人（8.17%），科研单位工作人员169人（5.19%），企事业单位办公室工作人员576人（17.69%），企事业单位外勤人员（含电力、铁路职工、记者等）1143人（35.10%），教师（包括大学、中学及幼儿教师等）289人（8.88%），交警（含辅警）76人（2.33%），离退休人员422人（12.96%），其他职业84人（2.58%）。 
　　1.2纳入标准及信息采集  ①真实完整提供个人史并完成相关影像学及实验室检查;②排除乙肝、丙肝等传染病史、长期药物服用史等其他已知的可能引起肝脏损伤病史;③排除大量酗酒史（男性摄入酒精量需<30 g/d，女性需<20 g/d）。询问采集体检者的个人史包括：一般身体情况、作息习惯、饮食习惯、运动量情况、吸烟史、少量饮酒史等。体检项目包括身高、体重、血压等一系列常规检查项目。影像学检查主要为腹部多普勒超声检查，实验室化验检查包括血常规（如白细胞计数、血小板计数、血红蛋白含量等）、生化全项（包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血白蛋白、膽红素水平、甘油三酯、空腹血糖、尿酸等）。规范调整所有检查设备并尽可能批量检测，所有体检医师、影像学医师及实验室检验医师均接受培训并通过考核，以保证检查的统一性与准确性。 
　　1.3方法  ①将受检者按照性别、年龄、作息饮食习惯、运动量情况、职业等进行分类，分析其与NAFLD的相关性;②分析BMI、心率、血压、上腹部体格检查与NAFLD的相关性;③将总体样本分为NAFLD检出组与非检出组，对比两组血红蛋白水平（Hb）、白细胞水平（WBC）、血小板水平（PLT）与高密度脂蛋白水平（HDL）、低密度脂蛋白水平（LDL）、极低密度脂蛋白水平（VLDL）、总胆固醇水平（TC）、总甘油三脂水平（TG）、尿酸水平（URIC）进行定量分析，并对两组中异常谷丙转氨酶（ALT）水平（>40 U/L）、异常谷草转氨酶（AST）水平（>40 U/L）、异常谷氨酰转肽酶（γ-GT）水平（>61U/L），异常血清总胆红素（TBIL）水平（>21 μmol/L）、血糖水平异常升高（空腹血糖≥6.2 mmol/L）检出率进行比较。 
　　1.4诊断标准  ①NAFLD的诊断参考中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精肝病学组与2018年更新修订的非酒精性脂肪性肝病诊断标准[3]。通过腹部彩色多普勒表现初步诊断NAFLD，主要表现是肝脏大小正常或饱满，近场肝实质光点细密、回声增强，同时远场的肝实质光点稀疏，回声减弱;肝内管道减少、变细，肝肾回声反差明显增大等;②高脂饮食定义为体检者日常饮食中多进食油腻食品、油炸食品等;③高运动量定义为平均每日体力作业或健康锻炼≥3 h，低运动量定义为<3 h;④吸烟史定义为连续或累计吸烟大于6个月或吸烟量大于100支;⑤少量饮酒史定义为男性饮酒量在5～30 g/d，女性饮酒量在5～20 g/d;⑥身体质量指数（BMI）的计算公式为：BMI=体重（kg）/身高2（m2），肥胖定义为BMI≥28 kg/ m2;⑦高血压定义为收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg;⑧上腹部体格检查指对上腹部的视诊、听诊、叩诊与触诊，发现腹壁静脉曲张、肝区叩击痛、上腹部压痛等症状视为上腹部体格检查异常;⑨本研究将血糖水平异常升高定义为空腹血糖≥6.2 mmol/L（包括空腹血糖受损及糖尿病）。 
　　1.5统计学方法  使用SPSS 13.0进行统计学分析，计量数据采用（x±s）表示或中位数表示，使用t检验，计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05认为差异具有统计学意义。 
　　2结果 
　　2.1一般资料  本研究纳入的健康体检者共3256人。经腹部彩色超声初步诊断为NAFLD共有952人，占29.24%。健康体检人群NAFLD的检出率与受检者的性别、作息习惯、饮食习惯、运动量、吸烟史、少量饮酒史有关（P均<0.05），而与年龄无关（P>0.05）。在本研究中，男性、作息不规律、高脂饮食、低运动量、有吸烟史或少量饮酒史的人群，更易检出NAFLD的存在，见表1。另外我们根据体检人群的职业性质进行分组，结果显示：高于总体检出率（29.24%）的职业人群有：企事业单位办公室人员，科研单位工作人员，医务人员，公务员，教师，低于总体检出率的职业人群有：交警，企事业单位外勤人员，离退休人员及其他职业。

2.2体格检查数据分析  BMI≥28 kg/m2 NAFLD检出率为59.14%，心率≥100次/min NAFLD检出率为32.46%，高血压NAFLD检出率为47.23%，上腹部异常NAFLD检出率为42.53%。不同BMI、血压的NAFLD检出率差异具有统计学意义（P均<0.05），不同心率、上腹部异常的NAFLD检出率不具有统计学意义（P均>0.05），见表2。 
　　2.3 NAFLD与部分实验室检查项目的分析  血常规项目中，非NAFLD组与NAFLD组体检人群的血红蛋白水平、血细胞、血小板水平差异无统计学意义（P>0.05），生化检查中的尿酸水平差异具有统计学意义（P<0.05）。NAFLD组HDL低于非NAFLD组，LDL、VLDL、TG、TC水平高于非NAFLD组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。此外，ALT、γ-GT、血糖水平异常增高与NAFLD存在相关性，而AST、TBIL水平异常增高与NAFLD无统计学差异（P>0.05），见表4。 
　　3 讨论 
　　NAFLD是一种与由遗传、环境等多因素引起的、与酒精滥用无关的临床病理综合症，其特征是脂肪在肝脏异位沉积，造成一定程度的弥漫性肝细胞大泡性脂肪样变性，进而发展成为非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。NAFLD可以引起不同程度的肝脏纤维化，如不及时控制有可能进展成为肝硬化，甚至发展成为肝衰竭、肝细胞肝癌等终末期肝病[4]。目前NAFLD诊断的金标准仍然是肝脏组织活检，但其成本太高，创伤过大，难以在健康体检中实行，因此安全性强、非侵入、较经济、普及适用性强的上腹部彩色超声多普勒检查已经成为当今健康体检筛查及初步诊断的主要手段。 
　　根据纳入标准及排除标准筛选入组参试者后，本研究NAFLD的检出率约为29.24%。与近年来不同地区特别是附近地区的相关研究比较，高于孟昱林等[5]在唐山市的研究（27.64%）、韩秀娟[6]在天津市宝坻区的研究（23.63%）以及丁蕾等[7]在芜湖市（18.31%）的研究，低于丁芳等[8]在咸宁市（41.82%）的研究，王小瑞等[9]在包头市的研究（43.79%）及井永法等[10]在邯郸市的研究（53.04%）。不同地区体检人群NAFLD检出率差异十分明显（18.31%～53.04%），这可能是由于地区差异、体检人群组成差异，以及健康体检工作人员的标准与水平有关。本研究的人群为天津某地区集体健康体检的职工人群，职业主要为公务员、医务人员、内勤及外勤职工、离退休人员等，其发病率与附近地区如河北省唐山市、天津市宝坻区的相关研究的数据相近，基本可以反映本区域部分工种职工NAFLD的患病率。在本研究中，我们发现NAFLD检出率男性（36.79%）高于女性（20.34%），这主要与男女性别人群的生活行为方式有关。一般而言，男性更容易面临工作压力大、交际应酬多、饮食不规律等问题。此外基础研究表明，雌激素水平与抑制内脏性脂肪堆积有关，这也是女性NAFLD患病率低的原因之一[11]。一般认为年龄与NAFLD发病率相關，流行病学调查显示NAFLD发病高峰在50岁左右。然而在本研究中，我们发现，大于50岁与小于50岁的受检人群之间NAFLD的检出率差异不具有统计学意义，这提示NAFLD发病年龄正在提前，有潜在的年轻化趋势。不同职业中，内勤人员的NAFLD检出率高于外勤人员，这有可能是由于外勤人员的运动强度大引起。本次结果表明，健康生活方式（包括规律的作息习惯、清淡饮食、高运动量、无吸烟史、无饮酒史）的人群其NAFLD检出率低于非健康生活人群，这表明NAFLD是一个与生活习惯相关的疾病，保持健康的生活方式对于预NAFLD的发生非常有意义。 
　　相关研究发现，脂肪肝是脂代谢失衡的产物，NAFLD与脂肪在肝脏运输与代谢显著相关。BMI是目前国际上通用的衡量人类是否超重与肥胖的重要指标。超重的人群更有可能摄入的脂肪与碳水化合物与更少的活动强度，因此肥胖患者更容易发生肝脏脂肪沉积。在健康体检人群中采集的血液样本中检查发现，NAFLD检出人群的LDL、VLDL、TC、TG水平高于未检出组人群，而HDL水平低于未检出组人群，这符合NAFLD的发病机制。肝脏内的脂肪水平取决于其摄入与合成、运出与消耗的相对平衡。血清中甘油三酯、胆固醇水平可以直接反映肝脏内的脂肪堆积情况，因此NAFLD患者血清甘油三酯、胆固醇水平往往异常增高。这往往是诊断NAFLD的重要依据。同时，过度增高的TC、TG水平对全身多器官均有影响，容易诱发动脉粥样硬化、胆道结石等，因此通过控制饮食、规律作息、加强锻炼以降低体内TC、TG含量对于维持机体健康十分重要。脂蛋白是血液中的一种非溶性脂质载体，通过脂质的非极性部分与蛋白质通过疏水作用相结合。根据密度大小可以分为乳糜微粒，VLDL、LDL及HDL。目前研究证实脂蛋白水平与肝脏的脂肪堆积密切相关。在本研究中，NAFLD检出人群的LDL、VLDL水平显著高于相对应组，而HDL水平显著低于相对应组，差异具有统计学意义。这基本反映了体内脂肪代谢的过程，对于诊断NAFLD以及高甘油三酯、高胆固醇水平引起的其他疾病具有重要的意义。此外，较严重的NAFLD及更为严重的NASH会造成一定程度的肝脏组织及功能的损伤，引起血清中ALT、AST、γ-GT、TBIL水平的增高[12]。在本研究中，ALT、γ-GT水平显著上升，而AST、TBIL水平未见明显异常，这可能是由于系统误差或样本量不足（3.01%，4.58%）难以反映总体情况所致，在今后的研究中我们将继续扩大样本来源，从而进行更加深入系统的研究。 
　　非酒精性脂肪性肝病可以与多种其他代谢性疾病具有密切的联系。研究表明，NAFLD患者往往存在一定程度的胰岛素抵抗与代谢综合征，血糖、尿素等重要的代谢产物均会异常增高[11]。在本研究中，NAFLD检出人群的平均尿酸水平为（287.10±42.15）μmol/L，高于非检出人群的（226.89±39.61）μmol/L;平均空腹血糖水平为（5.66±1.81）mmol/L，高于非检出人群的（4.32±1.21）mmol/L。血尿酸水平的升高往往提示代谢综合征的出现，需要引起体检人员及临床医生的高度重视。分层分析显示，NAFLD检出人群中其异常血糖水平（空腹血糖受损及糖尿病）的比例（20.06%）高于非检出人群（11.33%），表明NAFLD患者存在胰岛素抵抗的可能性更大。两组人群中高血压比例同样存在显著差异（46.58%及23.13%）。上述证据均表明，NAFLD并非是一个孤立的、单独的肝脏疾病，而是全身性症候群在肝脏的具体表现。这要求面对NAFLD的诊断与治疗同样不能只针对肝脏这一单独脏器，而应该看到人体作为完整机体的存在。经过早期诊断并根据病因进行饮食生活指导及对症治疗后，多数非酒精性脂肪肝患者可以取得较为满意的结果。总之，掌握本区域职工NAFLD的流行病学及相关高危因素，筛查区域内高危人群，用以指导日常健康教育工作，从而更好地保障人群的身心健康具有重要的指导意义。

参考文献： 
　　[1]Alexander M，Loomis AK，Fairburn-Beech J，et al.Real-world data reveal a diagnostic gap in non-alcoholic fatty liver disease[J].BMC Med，2018，16（1）：130.
　　[2]田濤.探究中西医结合治疗非酒精性脂肪肝病的临床价值[J].医学信息，2018，31（z1）：192-193. 
　　[3]中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组，中国医师协会脂肪性肝病专家委员会.非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018年更新版）[J].实用肝脏病杂志，2018，21（2）：177-186. 
　　[4]Chalasani N，Younossi Z，Lavine JE，et al.The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease： Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases[J].Hepatology，2018，67（1）：328-357. 
　　[5]孟昱林，张海艳，宋宝国，等.唐山市体检人群脂肪肝患病率调查分析[J].临床肝胆病杂志，2017，33（12）：2376-2380. 
　　[6]韩秀娟.脂肪肝患病率及相关因素的调查分析[J].继续医学教育，2016，30（3）：75-76. 
　　[7]丁蕾，陈婧鑫，左翔，等.芜湖市社区居民脂肪肝患病现状及影响因素分析[J].中华疾病控制杂志，2017，21（6）：635-637. 
　　[8]丁芳，秦雨萌，曹群英，等.咸宁市健康体检人群非酒精性脂肪肝病的分布特征及危险因素分析[J].护理研究，2017，31（4）：490-492. 
　　[9]王小瑞，王晓荣，郭春林，等.包头市体检人群脂肪肝的患病率及危险因素调查分析[J].现代消化及介入诊疗，2015，20（3）：239-242. 
　　[10]井永法，王朝阳，陈玲玲，等.冀南地区脂肪肝患病率及危险因素的流行病学调查[J].河北医药，2015，37（7）：1088-1090. 
　　[11]Hart-Unger S，Arao Y，Hamilton KJ，et al.Hormone signaling and fatty liver in females： analysis of estrogen receptor α mutant mice[J].Int J Obes （Lond），2017，41（6）：945-954. 
　　[12]陈贱兰，陈前萍，曾顺生.非酒精性脂肪肝患者肝功能酶学指标与血脂检测结果相关性研究[J].医学信息，2017，30（15）：185-186. 
　　收稿日期：2018-12-13;修回日期：2018-12-26