梅国强教授，主任医师，湖北中医药大学博士生导师，第三届国医大师，中国中医科学院学部委员，“全国中医药杰出贡献奖”获得者，全国知名伤寒学者,第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。长期从事《伤寒论》的临床、教学和科研工作，潜心研究经方。临床以六经辨证为主，活用经方、兼用时方，以辨治心血管、呼吸和消化系统疾病及妇、儿科常见病和疑难病。笔者有幸在湖北中医药大学攻读博士研究生期间跟师学习,现举梅国强教授以经方为主加减治疗“咳喘病”验案3则，以飨同道。

　　1医案举隅

　　1.1麻杏石甘汤合小陷胸汤加减

　　患者李某，女性，49岁，门诊号: 20588,2016年4月5日第1次就诊。主诉:咳嗽4月余，咯吐清涎，偶有黄痰，不易咯出,时有胸闷和胸痛，伴有疲劳乏力，体力活动后气喘。2016年3月6日武汉市肺科医院胸部CT提示:左肺下叶小结节影，不排除肿瘤性病变,少量双侧胸腔积液，胸膜增厚。大便每日2次以上，成形或不成形，舌苔白略厚、舌质绛，脉缓,未次月经4月5日。中医诊断:咳嗽。辨证为肺失宣降、痰热壅肺，予仿麻杏石甘汤合小陷胸汤加减治疗。处方:生麻黄10g，炒杏仁10g,法半夏10g，全瓜蒌10g,黄连10g,枳实20g，浙贝母20g,桔梗10g,百部10g，前胡10g，紫菀10g,款冬花10g，白英20g,败酱草20g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g,蒲公英30g,紫花地丁30g,共14剂。用法:水煎服，150mL/次，每日3次,餐后半小时服用。

　　2016年4月17日第2次就诊，咳嗽较前减轻，白痰,胸闷减轻,胸痛消失，仍旧乏力;胸部B超提示:双侧少量胸腔积液消失,妇科B超提示:子官肌瘤;食欲正常，大小便正常，夜间睡眠易醒，舌苔白略厚、质绛,脉缓。在上方基础上加红景天20g，龙葵15g,共21剂，用法同前。2016年5月15日第3次就诊,咳嗽较上次减轻，咳白稠痰，时有白稀痰，但较前易咯出，偶尔胸闷，自觉胸骨后气管不适,疲倦乏力好转，末次月经4月25日，经7日干净，伴有腰部酸胀，乳房胀痛，舌质舌苔同前，脉缓。守4月17日方，共21剂，用法同前。

　　2016年6月5日第4次就诊,咳嗽较上次明显减少，偶尔有少许绿痰,余无明显不适，舌苔白略厚、质正常，脉缓。守4月17日方加壁虎10g，共21剂，用法同前。

　　2016年7月10日第5次就诊，2019年7月10日武汉市肺科医院复查胸部CT提示:左肺下叶靠近胸膜下结节，考虑为感染性肉芽肿，咳嗽甚少，舌苔薄白、质绛,脉缓。麻黄10g，杏仁10g,法半夏10g，全瓜蒌10g,黄连10g,枳实20g，土茯苓30g，土大黄20g，贝母10g，土牛膝10g，浙贝母20g，桔梗10g,半枝莲30g，白花蛇舌草30g，白英20g，龙葵15g，醋三棱10g，醋莪术10g,30剂，用法同前。

　　2016年9月25日第6次就诊,患者诉偶尔咳嗽，伴有少许绿痰,时有短暂胸痛，活动后不喘，食欲尚可，大小便正常，苔白略厚、质正常,脉缓。法半夏10g，全瓜蒌10g,黄连10g，枳实20g，土茯苓30g，大黄20g，土贝母10g，土牛膝10g,浙贝母20g，桔梗10g，半枝莲30g,白花蛇舌草30g，白英20g，龙葵15g，醋三棱10g，醋莪术10g，野菊花10g,板蓝根10g,30剂，巩固治疗,用法同前。

　　按语:梅教授治咳喘病喜胜麻黄，无论新久,只要无汗，恒用三拗汤加减,认为麻黄为最佳宣肺药物;若患者有恶风和汗出的临床症状，则用桂枝加厚朴杏子汤加减。此患者使用如麻黄、杏仁、白英和败酱草,仿麻杏石甘汤之义，石膏寒凉质重，多用如鱼腥草、白英、败酱草等轻清之品代替,是治上焦如羽，非轻不举之义。梅教授所用“小陷胸加枳实汤”出自《温病条辨》，其主治为:“阳明暑温，水结在胸，身热面赤，头晕，不恶寒，但恶热，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭，舌上黄滑苔”，是由吴鞠通引用《伤寒论》中的小陷胸汤加枳实一味而成;其将小陷胸汤主治病证，归纳为3类:(1)痰(湿)热阻肺之咳喘诸病; (2)痰(湿)热中阻之脾胃诸病;(3)痰(湿)热和瘀血互结之冠心病等。梅教授还拓展了叶天士《外感温热篇》“白苔绛底，湿遏热伏”舌象理论的应用范围，将本是应用于外感温病的舌象用于指导内伤杂病的辨治。 患者胸部CT提示:左肺下叶小结节影，不排除肿瘤性病变，梅教授临证时常言:现代医学CT、MR和P ET/CT,可视为中医四诊之延伸;《金匮要略心典》日:“痞坚之下，必有伏阳”，咯吐清涎，偶有黄痰，不易咯出，时有胸闷和胸痛，结合舌苔白略厚、质绛，提示肺部有伏热，肺为贮痰之器，故予浙贝母、桔梗、百部、前胡、紫菀、款冬花、白英和败酱草等加强清热化痰。四土汤(土贝母、土牛膝、土大黄、土茯苓)是梅教授经验方，此处用之，考虑痰热互结，日久成毒，其具有清热利湿解毒、凉血活血止血、消肿散结和泄浊通淋的功效，常用于湿热邪毒、痰瘀互结之无名疮毒、肿瘤、艾滋病等沉疴痼疾[。《医学衷中参西录》:“若论耗散气血，香附尤甚于三棱、莪术;若论消磨癥瘕，十倍香附亦不及三棱、莪术也", 三棱和莪术是梅教授临证常用对药，用于癥瘕等病症。

　　1.2葛根芩连汤加减

　　患者何某，男，82岁，2016年4月20日第1次就诊，反复咳喘多年，复发月余，腹泻20d。目前咳嗽白稠痰量多，尚易咯出，气喘不能平卧，背部汗出，微恶风，不发热，腹泻稀水便，日行6~7次,肛门窘迫，里急后重，兼有少许黏液丝，下肢浮肿，饮食欠佳，脉弦数，舌苔淡黄而厚、质绛。中医诊断:咳嗽。辨证为:肺热咳喘下利，拟用葛根芩连汤加减治疗。处方:葛根15g，黄连10g，黄苓10g,炙甘草6g，浙贝母10g，桔梗10g,百部10g，前胡10g,紫菀10g,款冬花10g，白英20g，败酱草20g，鱼腥草30g，紫苏子10g，葶苈子10g,广木香10g，砂仁10g，肉豆蔻10g,7剂，水煎服，150mL次,每日3次,饭后半小时服用。

　　2016年4月29日第2次就诊:患者诉咳嗽白痰好转，气喘、浮肿减轻，可高枕平卧，汗出恶风消失，溏便日行4~5次，无黏液丝，里急后重略轻，浮肿，脉弦数，舌褡黄而厚、质绛。是病情减轻,而病机未变。因其浮肿未减，必增强化气行水功效，以复水精四布之常，第3~ 5次就诊于原方基础上加入五苓散(常用量)2016年6月24日为第6诊:二诊之方共服35剂，咳嗽甚轻，少许白痰，仅活动后微喘，可平卧，精神饮食好转,溏便日行3~4次，有时不成形，无里急后重，浮肿明显减轻,脉弦缓，舌苔薄白,质绛。此时肺热及其移热于肠，已去十分之六七，在老年体弱者，不可继进苦寒，故改为化气行水，宣肺化痰,祛湿止利之法。拟用五苓散合香连丸加减，处方:猪苓10g,茯苓30g,泽泻10g，焦白术10g，桂枝10g,麻黄10g，浙贝母10g，桔梗10g，黄连10g,广木香10g，砂仁10g，肉豆蔻10g,草果仁10g，焦三仙各10g，鸡内金10g,赤石脂10 g,用法同前。至2016年8月9日为第7诊: 已服此方21剂，咳喘不明显，浮肿消失，大便日行2~3次，微溏，脉弦缓，白薄。予上方7剂，其后未来门诊。

　　按语:《伤寒论》第34条:“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也;喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。梅教授认为“脉促’提示里热已盛。《素问 至真要大论》日:“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”;《伤寒论平脉法》日:“脉来数，时一止，名日促，脉阳盛则促”;成无己的《注解伤寒论》注本条云:“.. ..促为阳盛，虽下利而脉促者,知表未解也”，由是言之，葛根芩连汤以治热利为主，人所共知，而本方亦可治肺热咳喘，《伤寒论》 原文有“喘而汗出”四字，已肇热邪上逆犯肺之端，故热邪犯肺之咳喘，或肺移热于肠之咳喘下利，可酌情用之，治宜宣肺清热化痰,苦寒坚阴止利。此例龙钟多病，似乎虚象，而致虛之由，在于邪实,考其发病过程，咳喘在前，腹泻在后，痰白稠量多，背部汗出，舌褡黄厚、质绛,证属痰热犯肺,痰阻气道，热邪蒸迫，是必气喘。肺为水之上源，而其通调水道，下输膀胱功能受累，则水精难以四布，五经难以并行，故下肢浮肿;因老年汗出，孔疏松，故微恶风，然非主症;肺移热于大肠，其传导太过，故有下利诸症。梅教授认为拓展葛根芩连汤的运用范围用于治疗杂病，当以脏腑经络整体恒动观为基石。

　　1.3小柴胡汤合小陷胸汤加减

　　患者王某，63岁女性，门诊号: 16953,2016年1月29日第1次就诊，主诉:反复咳嗽，咳痰多年，活动后气短，刻下症见咳痰色白质稠，胃胀痛，嗳气,反酸,胸骨后有灼热感,口干口苦,头昏头胀，颈项强痛，大便每日2次,不成形，小便正常,舌苔白厚、质红绛而紫暗，脉缓。辨证为少阳枢机不利、痰热阻滞于上中二焦(肺胃)、清阳不升、浊阴不降、瘀血阻络所致,法当和解少阳，清热化痰活血通络，方拟柴胡陷胸汤(小柴胡汤合小陷胸汤)加减治之。处方:柴胡10g，黄芩10g,法半夏10g，全瓜蒌10g,黄连10g，枳实25g,吴茱萸6g,海螵蛸15g,煅瓦楞子20g,延胡索15g，郁金10g,炒川楝子10g,片姜黄10g，九香虫10g，当归10g，川芎10g，浙贝母20g，桔梗10g,7剂，用法:水煎服，150mL/次，每日3次，餐后半小时服用。

　　2016年3月4日第2次就诊，咳嗽、咳痰好转，白痰减少,头昏胀、头痛,心慌、胸闷、气短，血压: 150/70 mm Hg(1 mmHg≈0.133kPa)，反酸减轻,嗳气、胃部隐痛，睡眠质不佳，甜白厚、质正常，脉弦缓。柴胡10g，黄芩10g，法半夏15g，陈皮10g，茯苓50g，黄连10g，吴茱萸6g，石菖蒲10g,远志10g,郁金10g，炒栀子10g，淡豆豉10g，当归10g,川芎10g，土鳖虫10g,苏木10g,生蒲黄10g,五灵脂10g,蜈蚣2条，全蝎10 g,7剂，用法同前。

　　2016年3月23日第3次就诊，咳嗽、咳痰较上次进一步减轻，头昏脑胀，颈项酸涨，腰部酸胀，嗳气、反酸、胃胀，伴有胸骨后灼热感，睡眠不安,舌苔白厚，质红绛，脉数。守上方加天麻10 g,14剂，用法同前。2016年8月10日第4次就诊，左侧胸部外伤，深呼吸时疼痛加重，咳嗽咸痰，咽痒，伴有异物感，胃胀、反酸、偶尔嗳气,颈项强痛，头而胀，舌甜白厚，质绛，脉弦数。柴胡10g,黄苓10g，法半夏10g,全瓜蒌10g，黄连10g，枳实25g,吴茱萸6g，海螵蛸15g，浙贝母20g，桔梗10g，百部10g，前胡10g，白英20g，败酱草20g，土鳖虫10g，苏木10g,刘寄奴25g，徐长卿25 g,14剂，用法同前。2016年9月9日第5次就诊，左侧胸痛减轻，偶尔咳嗽，但仍为咸痰，颈项强痛，并有热感，嗳气、反酸不明显，胃胀减轻,时有头昏，血压: 138/60 mmHg，腰部胀感，舌苔白厚，舌质绛色，脉弦缓。柴胡10g，黄芩10g,法半夏10g，全瓜蒌10g，黄连10g，枳实20g，吴茱萸6g，海螵蛸15g，浙贝母20g，桔梗10g，白英20g，败酱草20g，刘寄奴25g，徐长卿25g，土鳖虫10g,苏木10g，天麻10g,钩藤30g,煅龙骨30g,煅牡蛎30g,泽泻10g,14剂，用法同前。

　　2016年12月14日第6次就诊，患者诉咳嗽、咳痰消失，偶尔胸痛，颈项强痛、头痛，时有嗳气、反胃，食欲正常,大小便正常，舌苔白厚，舌质正常，脉弦数。守上方加羌活10g,丹参30g,14剂，用法同前。

　　按语:本例患者素有痰热阻肺之咳嗽，兼见胃部胀痛、头昏头胀和少阳枢机不利之症，少阳主胸胁。《素问:咳论》说:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”,又云:“五脏之久咳，乃移于六腑....久咳不已， 则三焦受之,三焦咳状，咳而腹满，不欲饮食。此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆”，此段内容与本例患者症状极为相似;《灵枢》云:“上气不足，脑为之不满，为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。对于久咳《黄帝内经》没有给出具体方剂，唐容川《血证论》云:“兹有一方，可以统治肺胃者，则莫如小柴胡....至寅时流入肺经，加莱菔子;痰凝气滞者，加栝蒌霜、旋覆花、杏仁、桔梗、射干、川贝.....盖小柴胡能通水津，散郁火，升清降浊，左宜右有，加减合法，则曲尽其妙。痰热阻肺导致上气不足，而出现头昏头胀，故临证当以和解少阳，清热化痰治之。《伤寒论》日:“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者,小陷胸汤主之”。对小陷胸汤的运用，梅教授不局限于“心下”，也拓展运用于痰热互结于中上二焦，认为何秀山提出“少阳结胸”的观点发人智慧，在《加减柴胡陷胸汤临证思辨录》中指出具备:“咳嗽、胸闷、胸痛、胁痛;胃脘或剑突(偏右偏左)痞结疼痛或兼胸胁疼痛;少阳或阳明所过之处酸楚疼痛;脉弦缓数等;舌红或绛苔白薄或白厚或黄薄黄厚等即可使用本方"。根据“久病入络”理论，除用当归、川芎、苏木和丹参等活血化瘀之类外，亦常用土鳖虫、地龙、蜈蚣和全蝎等虫类药物以加强活血通络之功。梅教授在湿热或痰热证中常以牡蛎配伍泽泻二药合用增强化饮散结的功效。

　　2、小结

　　《伤寒论》一百一十三方，虽为伤寒而立,然不专治伤寒，更非仅治一-百十三证，医者须穷致其理，精于变化，触类旁通,以少应多,方得《伤寒论》之妙。临证之时，常见患者西医诊断:“抑郁症”，前医径投逍遥散，梅教授言:“药逍遥而人不逍遥，奈何于事无补”，旨在告诫我们:“谨守病机，勿拘证候”，此即中医辨证论治精神之所在。从以上3则案例可以看出，梅教授治疗咳喘病运用中医经典条文指导临床，善用经方，灵活化裁，喜用对药，寒热并用、升降兼施为其配伍特色，由此可见一斑。