张锡纯既济汤及现代病案分享

既济汤歌诀

　　坎离既济汤，萸肉熟地黄,

　　山药龙牡并，苓芍附子方,

　　阴脱精失禁，喘汗悸亡阳。

　　【主治】：治大病后阴阳不相维系。阳欲上脱，或喘逆，或自汗，或目睛上窜，或心中摇摇如悬旌;阴欲下脱，或失精，或小便不禁，或大便滑泻。一切阴阳两虚，上热下凉之证。

　　【组成】：大熟地一两、萸肉去净核一两、生山药六钱、生龙骨捣细六钱、生牡蛎捣细六钱、茯苓三钱、生杭芍三钱、乌附子一钱

　　【功用】：温肾固脱

　　【解析】：本方由《金匮要略》肾气丸加减化裁而成，主治大病后阴阳不相维系，阳欲上脱，阴欲下脱之证。方中熟地甘润以滋阴养血为主;山萸肉、山药养肝益肾，益气健脾，固涩精气，附子温阳暖肾，鼓舞肾气，并为辅药;茯苓健脾渗湿，白芍、龙骨、牡蛎养血敛阴，柔肝潜阳，后两药还能收敛固涩止泻，并为佐使。合方应用，既能滋养所伤之阴血，又能鼓舞欲脱之阳气，是治疗阴阳两虚，上热下凉之证的不二良方。

　　【医案】：一人，年二十余。禀资素赢弱，又耽烟色，于秋初患疟，两旬始愈。一日大便滑泻数次，头面汗出如洗，精神颓溃，昏昏似睡。其脉上盛下虚，两寸摇摇，两尺欲无，数至七至。延医二人皆不疏方。愚后至为拟此汤，一剂而醒，又服两剂遂复初。

　　友人张寿田，曾治一少年，素患心疼，发时昼夜号呼。医者屡投以消通之药，致大便滑泻，虚气连连下泄，汗出如洗，目睛上泛，心神惊悸，周身响动，须人手按，而心疼如故。延医数人皆不敢疏方。寿田投以此汤，将方中萸肉倍作二两，连服两剂，诸病皆愈，心疼竞从此除根。

　　或问：既先济汤原为救脱之药，方中何以不用人参?答日：人参之性补而兼升，以治上脱，转有气高不返之虞。喻嘉言《寓意草》中论之甚详。惟与赭石同用，始能纳气归根。而证兼下脱者，赭石又不宜用，为不用赭石，所以不敢用人参。且阳之上脱也，皆因真阴虚损，不能潜藏元阳，阳气始无所系恋而上奔。故方中重用熟地、山药以峻补真阴，俾阴足自能潜阳。而佐以附子之辛热，原与元阳为同气，协芍药之苦降(《本经》味苦)，自能引浮越之元阳下归其宅。更有萸肉、龙骨、牡蛎以收敛之，俾其阴阳固结，不但元阳不复上脱，而真阴亦永不下脱矣。

　　或问：此方能治脱证宜矣，而并能治心疼者何也?答日：凡人身内外有疼处，皆其气血痹而不通。《本经》谓“山茱萸主心下邪气、寒热、温中、逐寒湿痹”，是萸肉不但酸敛，而更善开通可知。李士材治肝虚作疼，萸肉与当归并用。愚治肝虚腿疼，曾重用萸肉随手奏效。盖萸肉得木气最厚，酸敛之中大具条畅之性，故善于治脱，尤善于开痹也。大抵其证原属虚痹，气血因虚不能流通而作疼。医者不知，惟事开破，迨开至阴阳将脱，而其疼如故，医者亦束手矣。而投以此汤，惟将萸肉加倍，竟能于救脱之外，更将心疼除根。此非愚制方之妙，实寿田之因证施用，而善于加减也。

【现代医案】

　　案1：宋某,男,35岁,个体商人。患者于10日前参与赌搏,持续时间达4日之久,期间大量吸烟,遂见肢体酸软乏力,汗出,气短,呼吸有橡胶臭味,恶心干呕,咽痛,不欲饮食,心中悸动不安,入睡困难。全身如有蚁行感,直立尤甚,卧时减轻。经某医院治疗1周(用药不详),诸症未见明显好转,遂于1999年10月25日来诊。刻诊:上症仍见,查皮肤松弛,汗出少温,舌体干燥、焦黑少津,舌苔少,脉细弱。据证辨属劳思太过，伤及心脾,气血亏虚，阴阳失衡,行将脱厥。治宜复其阴阳，调其升降,防止滑脱。处既济汤加味:熟地30g,萸肉30g,生山药15g,生龙骨30g,生牡蛎30g,茯苓15g,生杭芍10g,乌附子5g,桂枝12g,黄芪15g,酸枣仁15g。3剂,每日1剂,煎取200ml,分5次服用。服3剂后,已能安睡,饮食渐增，余症明显减轻。效不更方,继用上方去桂枝加远志10g .柏子仁10g,连服3剂病获痊愈。

　　案2：苏某,女,农民,42岁,1996年11月12日初诊。患者1周前因与其弟开玩笑,咒其短寿,翌日其弟果真暴病吐血而亡,因此心存内疚,忆及其弟“到阴间也要做鬼找你”等语,心中更加惶恐,遂觉悸动不已,饮食猝减,神疲乏力,伴面部烘热、潮红。据证辨为惊恐过度,元气涣散。治宜收敛元气,镇心安神。方用既济汤化裁:熟地30g,山萸肉30g,生山药20g,生龙骨30g,生牡蛎30g,茯苓10g,生杭芍10g,制附片5g,桂枝12g,丹参10g.3剂,每日1剂，煎取药汁250ml,分4次服用，使药力持续。3剂尽,临床症状明显减轻,守上方加远志15g、石莒蒲10g,又继服2剂后,疾病告愈。

　　案3：亿某,男,47岁,教师,2003年3月10日初诊。诉1个月前,不明原因头昏眩晕晨起尤甚,伴全身自汗不止,心慌作呕,吵闹加剧,不能坚持正常教学。曾自购中西药物对症治疗未果。诊见患者体瘦,面容憔悴,舌淡苔少,脉细数。西医诊断为植物神经功能紊乱。中医辨属气血亏虚,元气散乱。治以收敛元气、补益气血。仿张氏既济汤加味:大熟地50g,萸肉30g,生山药20g ,生龙骨25g ,生牡蛎25g ,茯苓15g,生杭芍10,制附子5g,龙眼肉20g。3剂,每日1剂,煎取药汁250ml,分4次服用以保持药力,并同时服用谷维素。服药3剂后,汗出止,精神渐佳。继用上方加生黄芪15g、当归15g,又进3剂后,病告痊愈。

现代案例转载于《国医论坛》2004年7月第19卷第4期

创建时间：2021-07-05 16:00

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